Trastornos de ansiedad

Introducción

En la publicación sobre estrés y ansiedad mencioné que, a diferencia del distrés, la angustia o ansiedad está relacionada con sesgos en la interpretación de los estímulos ambientales y la prolongación de sus efectos después de la suspensión o desaparición del estímulo activador.

 Concepto

El término "estrés" de origen griego "stringere" significaba "provocar tensión" mientras que "ansiedad" derivó del latín "anxietas" para referir un estado de agitación, angustia o zozobra. (Díaz y De la Iglesia 2019) Actualmente, la ansiedad se considera un rasgo de la personalidad y un estado emocional subjetivo, que incluye sensaciones desagradables de aprehensión, tensión, impotencia e incertidumbre, que activan actitudes y conductas observables de anticipación y evitación de una supuesta amenaza; conductas como: mentir, mutismo selectivo y diferentes tipos de agresión. (Dueñas 2019). Esta activación fisiológica elevada también se manifiesta en estados de hiper sensibilidad y vigilancia.

En otras palabras, identificar o percibir un estímulo como agradable o desagradable, tiene efectos conductuales evidentes que nos hacen buscar o rechazar estímulos y situaciones, lo que otorga a nuestras emociones (esas reacciones inmediatas ante una situación o estímulo) relevancia en los procesos evolutivos de adaptación. En el vídeo sobre aprendizaje mencioné que nuestras emociones tienen un papel determinante para ese proceso. 

Dos tipos de pensamiento relacionados con el miedo caracterizan los estados de ansiedad: El pensamiento catastrófico y los pensamientos intrusivos, que provocan de manera cíclica las reacciones fisiológicas típicas de estrés en el organismo, que se reflejan en signos y síntomas como: irritabilidad, dificultades de atención, concentración y memoria; malestar estomacal, sudoración, palpitaciones, sensación de sofoco, mareo; convicción de hallarse en una situación de peligro inminente, entre otras. (APA 2020)

Los pensamientos intrusivos son ideas repentinas que pueden presentarse como imágenes claras de situaciones peligrosas, pensamientos descalificantes o agresivos acerca de quien las experimenta o sobre otras personas; estos pensamientos también son síntoma de trastornos como la depresión y el trastorno obsesivo compulsivo. Los pensamientos intrusivos fueron estudiados por los psiquiatras Aron Beck y Joseph Wolpe, a través de los relatos de sus participantes, relatos que el mismo Beck aseguraba, solían ser más reveladores sobre la condición mental de las personas estudiadas, permitiendo identificar síntomas que se pasaban por alto en otros medios de exploración. (Beck 1976 y Wolpe 1978 en Rachman 2012)

Contexto histórico y perspectivas teóricas

Para el psicoanálisis de Freud en el s. XX la ansiedad era producto de la acumulación de energía ante la represión intrapsíquica de los impulsos inconscientes e inaceptables que buscaban lugar en la consciencia, es decir, cuando el "yo" se veía amenazado por los instintos del "ello", y/o cuando el "súper yo" ejercía presión ante la posibilidad de que el "yo" perdiera el control ante el "ello". 

En propuestas posteriores, la psicoanalista Melani Klain identificó dos tipos de ansiedad: una paranoide y otra  depresiva. La primera, relacionada con la proyección del instinto de muerte o aniquilación del yo en objetos externos, vivenciados como perseguidores, y la segunda, causada por la posibilidad de que la agresividad interna del sujeto aniquilara al yo y al objeto ideal, lo que podría provocar la desintegración, el derrumbamiento psíquico, o la locura según las interpretaciones del psicoanalista infantil Donald Winnicott. (Díaz y De la iglesia 2019)

Para las teorizaciones de la línea cognitivo - conductual, la ansiedad se consideró una respuesta condicionada por los estímulos ambientales, el aprendizaje y la cognición. 

Por otro lado, las investigaciones psicométricas del psicólogo Raymond Catell (1983), a través de un análisis factorial longitudinal de las diferencias individuales de la personalidad, establecieron la ansiedad como un rasgo presente y más o menos estable en todas las personas, superando la comprensión de la ansiedad como una respuesta inmediata, transitoria y fluctuante, obtenida durante las observaciones psicofisiológicas. Sin embargo, distinguió la ansiedad observada como un rasgo de la personalidad que caracteriza algunas tendencias conductuales, de la ansiedad como emoción transitoria y variable en intensidad y duración. (Cattel y Scheirer 1961 en Díaz y De la iglesia 2019)

La ansiedad como emoción variable y transitoria fue caracterizada en un mapeo corporal de las emociones en el estudio: "Bodily maps of emotion", realizado por Lauri, Enrico y Riitta (2013) en el que cientos de participantes en diferentes regiones del mundo reportaron las sensaciones corporales activadas por diferentes estímulos emotivos, coincidiendo de manera significativa en la localización y características de las sensaciones ante cada exposición; estos reportes en conjunto coincidieron también con resultados de otros estudios realizados a través de neuroimagen y registros conductuales. Así, la ansiedad fue identificada como una emoción negativa que se percibe corporalmente ante variaciones en sistemas orgánicos como el "sistema nervioso autónomo simpático", que se refleja en cambios fisiológicos como la frecuencia cardíaca, la conductancia de la piel (explicada en el vídeo sobre ASMR), la tensión muscular, descenso o incremento en la temperatura facial y de las extremidades, como pies y manos. 

 https://www.pnas.org/doi/10.1073/pnas.1321664111

En esta imagen, los colores cálidos, como el rojo, anaranjado y amarillo, representan, según su saturación, la intensidad y localización de la sensación descrita por la mayoría de participantes ante los estímulos ansiógenos; mientras que los colores fríos como el azul rey, el celeste y el verde, representan las regiones con menor actividad o sensaciones reportadas.

Fisiología, genética, neurociencias. 

Nervio vago y regulación del SNC

La etiología del desarrollo de los trastornos y respuestas de ansiedad es multifactorial y su abordaje terapéutico puede incluir varias dimensiones.

Los factores ambientales, por ejemplo, pueden influir a través del aprendizaje y algunos de sus mecanismos primarios como el condicionamiento clásico, condicionamiento operante y aprendizaje vicario o por observación. En el vídeo sobre el miedo menciono, que algunos temores pueden ser inducidos socialmente, o aprendidos a través de la observación, igual que sus respuestas conductuales. 

A diferencia del miedo, en el que la reacción ante un estímulo objetivo y atemorizante es inmediata y momentánea, la ansiedad, surge y se prolonga ante el estímulo subjetivo de las suposiciones, definidas o indefinidas, sobre un peligro o amenaza futura. 

Cognitivamente la ansiedad puede ser causada por fenómenos como experiencias traumáticas, sesgos cognitivos, estereotipos, prejuicios, ideas deliroides y delirantes. Procesos como la atención y la percepción están estrechamente vinculados a la interpretación y respuesta ante los estímulos.

 En la dimensión neurofisiológica existen múltiples fenómenos involucrados, como la transmisión electroquímica de información; la regulación y recaptación de neurotransmisores como serotonina y dopamina; la expresión de genes que podrían predisponer el desarrollo de estos trastornos, y diversos factores epigenéticos. (Dueñas 2017)

En el vídeo sobre Estrés y ansiedad hablé un poco sobre la activación fisiológica conocida como arousal, que forma parte del modelo psicobiológico de personalidad biofactorial, elaborado por el psicólogo Hans Eysenck, que incluye las características del Sistema nervioso central (SNC) y la predisposición genética en relación con el ambiente. A través de mediciones como pruebas de rendimiento, preferencias y aptitudes físicas, Hans observó que los niveles elevados de arousal estaban relacionados con la predisposición o tendencia a la introversión y la ansiedad. (Schmidt et al 2010)

Nervio vago

El nervio vago, uno de los doce pares craneales que conectan el sistema nervioso con el resto del cuerpo, participa en la regulación de estados emocionales como la ansiedad. En una entrevista, el doctor Stephen Porges, autor de la "teoría polivagal", que considera el funcionamiento de esta estructura tanto en trastornos como en respuestas de ansiedad, habla de la importancia de la corregulación social, a través de actividades como el social grooming, el canto, la respiración profunda y la meditación. (Porges en YouTube 2021) 

Además, se ha descubierto que el nervio vago conecta sistemas como el digestivo con el nervioso, induciendo variaciones de respuesta dependiendo de los estímulos que recibe de ambos sistemas, por ejemplo, las reacciones de estrés debido a la ansiedad pueden inhibir la actividad digestiva, y la abundancia de determinado microorganismo en nuestra microbiota intestinal influye en las respuestas del sistema nervioso, provocando estados de ansiedad y trastornos como la depresión. En algunos ensayos clínicos se ha comprobado que la suplementación con prebióticos y probióticos mejora los niveles de estrés y ansiedad, sin embargo, requieren dosis y condiciones farmacéuticas específicas para ser realmente efectivos en el tratamiento de estos padecimientos por lo que es importante consumirlos bajo orientación profesional. (Cepeda et al 2019)

 

Igual que en el estrés, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, regula los procesos fisiológicos involucrados durante los estados de ansiedad; también participan el sistema límbico y la corteza prefrontal, conteniendo o magnificando nuestras respuestas ante estímulos ansiógenos o estresantes.  

El sistema límbico, integrado por las redes emocionales en el cerebro, incluye una estructura conocida como amígdala, que está relacionada con respuestas de temor y la interpretación emocional de los estímulos. 

La corteza prefrontal regula principalmente la percepción en su dimensión cognitiva, dimensión que tiene que ver con la capacidad de razonar, incluyendo la interpretación de las interacciones sociales. Integra la información emocional y cognitiva modulando las respuestas conductuales. 

Estudios en áreas de investigación experimental demostraron que algunas lesiones en la corteza prefrontal de roedores prolongan la duración de las respuestas de aversión ante determinados estímulos.   (Dueñas 2019)

En otra investigación, también con roedores, se observó que los rasgos y tendencias ansiosas limitan conductas relevantes para el desarrollo de cada individuo como la exploración del espacio. 

En el mismo estudio se observaron diferencias en el tipo de células encefálicas presentes entre los sujetos de estudio con alta y baja ansiedad, como el tipo de receptores dopaminérgicos, GABAérgicos y colinérgicos; (Sandi en YouTube 2021)

morfológicamente se encontró que la distancia del soma neuronal hasta las ramificaciones dendríticas, es menor en los sujetos de estudio con alta ansiedad, a diferencia de las neuronas de los sujetos con baja ansiedad, en las que se observa mayor distancia entre el soma o cuerpo celular y las dendritas neuronales; la densidad dendrítica también resultó menor en sujetos con niveles altos de ansiedad.

También se observó menor área cubierta por las estructuras mitocondriales de sujetos con ansiedad elevada y menor contacto o interacción con el retículo endoplásmico, elemental para la regulación molecular de la célula, lo que afecta la producción proteínica.

Las pruebas electrofisiológicas demostraron menor interacción entre las neuronas de los sujetos con altos niveles de ansiedad y menor cantidad de inputs excitatorios. La autora del estudio explica que la función mitocondrial de las células se ve afectada por la sobreproducción de glucocorticoides, característica de las reacciones al estrés; y que, en los sujetos con niveles elevados de estrés se observó menor producción de ATP, oxigenación y energía en consecuencia, lo que podría explicar conductas como la pasividad; la escasa interacción social, con el ambiente; poca capacidad de competencia y habilidades sociales.

En la presentación del estudio online la  audiencia pregunta a la autora si entre sus estudios ha observado la ansiedad como una ventaja de supervivencia, y las implicaciones éticas de alterar las condiciones ansiosas en una sociedad como la nuestra; a lo que ella responde, que el contexto lo define todo, ya que por un lado, experimentar temor o propiamente ansiedad, previene conductas de riesgo en contextos amenazantes como la reciente pandemia, y por el otro, obstruye actividades como la exploración, probar cosas nuevas y emprender proyectos; además dificulta la posibilidad de explorar todas la posibilidades y oportunidades que ofrece nuestra sociedad, y propone la modificación genética como una solución que ofrecer a quienes padecen este tipo de trastornos.

Menciona que, en el área de la nutrición, por ejemplo, sería bueno contar con suplementos que regulen estos estados; ya que durante la investigación también se observó que el consumo de algunos alimentos mejora las funciones mitocondriales como la oxigenación. (Sandí en YouTube 2021)

La ansiedad como trastorno:

DSM 5 y CIE 11

Clasificación

En cuanto a la ansiedad como trastorno, se ha observado que existe una marcada dificultad para identificar o percibir los aspectos seguros en situaciones de peligro o amenaza, y tendencia a subestimar las capacidades de afrontamiento en general. Se diagnostica cuando los síntomas son prolongados y suficientemente intensos como para dificultar o impedir el desarrollo pleno de quien la experimenta. 

Signos y síntomas más comunes en las diferentes etapas del ciclo vital

Durante la infancia, el miedo y la ansiedad se manifiestan comúnmente a través del llanto, rabietas y berrinches que pueden incluir conductas como aferrarse a las figuras de apego y/o parálisis y mutismo selectivo, es decir, negarse a hablar ante personas específicas o en determinados ambientes. Durante esta etapa nuestro cerebro se encuentra en pleno desarrollo por lo que será necesario apoyar a las niñas y los niños en la comprensión y expresión de sus sensaciones y emociones, nombrándoles lo que perciben, sienten y podrían estar pensando o imaginando; aclarando de la forma más concreta y sencilla posible sus fantasías.

En la etapa adulta, la ansiedad suele controlarse o enmascararse con actitudes de control y perfeccionismo; conductas de evitación, rechazo y agresión. En edades avanzadas es más común observarla en expresiones de dolencias físicas y renuencias a diferentes actividades como salir de casa, ejercitarse o asearse.

Tanto en infantes como en adolescentes y personas adultas pueden presentarse dificultades en los procesos de atención, memoria y aprendizaje, interfiriendo con funciones ejecutivas como la flexibilidad mental, la espontaneidad y las actividades creativas; sensaciones corporales de pérdida de energía y fatiga que pueden presentarse acompañadas por síntomas como insomnio, rubor, altibajos en la temperatura o entumecimiento de extremidades conocido como parestesia, palpitaciones cardíacas, dificultades para respirar, sofoco, atragantamiento, mareo, malestar estomacal y variaciones en la agudeza visual. 

Las características de la ansiedad como trastorno son diversas, por lo que existen diferentes categorías dentro de su clasificación. En la clasificación internacional de enfermedades CIE-11, de la Organización Mundial de la Salud, están incluidos en la categoría de los trastornos inducidos por estrés y el circuito de miedo, y comparte casi todas las subcategorías o diagnósticos descritos en la versión más reciente del "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5” de la "Asociación Americana de Psiquiatría":

CIE-11	DSM-5
Trastorno de ansiedad generalizada	Trastorno de ansiedad por separación
Trastorno de pánico	Mutismo selectivo
Agorafobia	Fobia específica
Fobia específica	Trastorno de ansiedad social (fobia social)
Trastorno de ansiedad social	Trastorno de pánico
Trastorno de ansiedad por separación	Agorafobia
Mutismo selectivo	Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad por consumo de sustancias*	Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos
Hipocondría*	Trastorno de ansiedad debido a otra sustancia médica
Trastorno de ansiedad secundario*	Otros trastornos de ansiedad especificados y no especificados

*Codificados en otro lugar

 

• El trastorno de ansiedad generalizada se diagnostica cuando los síntomas de ansiedad se experimentan durante períodos prolongados que pueden ser meses o años.  
• El trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicación cuando los síntomas se originan con el consumo o suspensión del consumo de fármacos y diversas sustancias.
• El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se observa durante el diagnóstico y tratamiento de alguna enfermedad distinta a los trastornos mentales.
• El trastorno de ansiedad por separación se observa en conductas de angustia exageradas y preocupación excesiva ante la separación o posibilidad de pérdida de las figuras de apego, puede incluir insomnio, pesadillas, enuresis, encopresis y terrores nocturnos; dolores de cabeza, malestar estomacal, náuseas y vómito frecuente. 
• El mutismo selectivo se presenta con la inhibición del lenguaje ante la presencia de determinadas figuras, situaciones sociales y/o condiciones ambientales.
• Las fobias específicas se observan en reacciones irracionales de temor ante situaciones, seres u objetos que podrían ser comunes, como las zoofobias.
• El trastorno de ansiedad social. Implica temor o angustia exagerada ante la exposición a la interacción social, como hablar en público o asistir a reuniones sociales de cualquier tipo.
• El trastorno de pánico conocido como "panic attack" o ataque de pánico incluye sensaciones súbitas e intensas de angustia o temor, certeza de encontrarse ante una amenaza o peligro inminente, pensamientos catastróficos e ideas intrusivas, principalmente relacionadas con la posibilidad de perder la vida o la razón; incluye síntomas físicos intensos como palpitaciones, dolor o sensación de presión en el tórax, sofocos, temblores, zumbido en los oídos y la mayoría de síntomas físicos del estrés; parestesias, despersonalización y/o desrealización que se caracterizan por sensaciones de desconexión, irrealidad y amnesias momentáneas; desorientación, mareos, náuseas y en los casos más extremos desmayo. 
• La agorafobia. Se diagnostica cuando el temor o la resistencia a presentarse en lugares abiertos, públicos o con características específicas como amplitud, hermetismo o concurrencia; dificultan el funcionamiento normal de una persona, por ejemplo, entrar en ascensores o abordar el transporte público sin compañía.
• Otros trastornos de ansiedad especificados y no especificados consideran aquellos que no cumplen completamente con los criterios de diagnóstico de las clasificaciones anteriores. (Feliú. 2014)

Comorbilidades y factores de riesgo

Otros fenómenos y trastornos pueden desempeñar un papel determinante en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. 

Experimentar un trauma puede desencadenar los síntomas de ansiedad, y cuando estos, tanto los síntomas del trauma como los de la ansiedad, son muy intensos o prolongados, pueden dar origen o relacionarse con otros trastornos como depresión o alguno de los trastornos disociativos. 

Estresores crónicos como discapacidades, conflictos interpersonales; laborales o académicos; acontecimientos sorpresivos o inesperados que implican emociones intensas o trauma; enfermedades; rasgos de personalidad; tendencia a presentar sesgos cognitivos; falta de apoyo, segregación o aislamiento social, haber sido víctima de acoso, abuso o algún tipo de violencia son factores de riesgo para el desarrollo de los trastornos de ansiedad.

-Psicometría, diagnóstico y tratamiento

Para diagnosticarlos existen diferentes métodos que pueden incluir entrevistas clínicas, aplicación de pruebas psicométricas, electroencefalogramas, análisis con neuroimagen y otras pruebas clínicas.

En psicometría, por ejemplo, se ha recurrido al inventario de ansiedad de Beck "BAI - Beck Anxiety Inventory" (Beck, Brown, Epsten y Steer 1988), una escala de tipo likert, conformada por 21 ítems con opciones de respuesta de 0 a 3 según la intensidad percibida. La suma del puntaje total asigna uno de los tres niveles de ansiedad considerados: de 0 a 21 puntos = ansiedad baja, de 22 a 35 puntos = ansiedad media y de 36 en adelante ansiedad severa.

Disponible en: https://tienda.manualmoderno.com/bai-inventario-de-ansiedad-de-beck.html

Entre los modelos psicoterapéuticos para atender estos trastornos, en la división 12 de la Asociación Americana de Psicología se recomiendan principalmente la terapia cognitivo conductual; la terapia de aceptación y compromiso, promoción de la resiliencia (vincular con el vídeo sobre resiliencia) en madres y sus familias, relajación aplicada al trastorno de pánico, tratamiento psicoanalítico para el trastorno de pánico y terapia de exposición para fobias específicas. (APA 2022)

Prevención y estrategias de afrontamiento: 

Existen diferentes alternativas para prevenir el desarrollo de los trastornos de ansiedad y estrategias para afrontarlo una vez que se desarrolla.

Como emoción es importante aprender a identificar sus signos y síntomas, ejercitando nuestra conciencia corporal y habilidad para expresar nuestras emociones, esto se logra de diferentes formas como la práctica de actividades como yoga, gimnasia, crossfit, parkour, danza, entre muchas otras disciplinas. A través de la auto reflexión, respondiendo a preguntas simples como ¿Qué siento? ¿En qué parte de mi cuerpo se siente? ¿cómo se siente? ¿Identifico algo que lo haya provocado?, ¿con qué emoción se relaciona? ¿Qué puedo hacer para tratar de controlarlo?

Entre las estrategias de afrontamiento hay quienes recurren al "tiempo fuera", es decir suspender la actividad que estén realizando, y/o apartarse del sitio en que se encuentran. La diferencia entre esta actitud y la conducta evitativa radica en la conciencia al realizar dicha acción y la posibilidad de retomar la actividad una vez que se ha recuperado la calma. 

Aplicar técnicas de respiración profunda o diafragmática; dedicar un momento a practicar mindfulness o meditación.  

Ejercitarse con regularidad.

Recurrir a estímulos relajantes, agradables o que por su intensidad o características interrumpan el flujo de pensamiento. Entre estos estímulos están incluidas prácticas como la estimulación ASMR, aplicar calor, frío o presión en zonas como el cuello, la frente y las extremidades, aprovechar las evidencias de la aromacología aplicada en la aromaterapia; algunas técnicas de musicoterapia y otras actividades sensoriales. En el canal Desansiedad en YouTube comparten diferentes técnicas que puedes consultar.

También existen evidencias de efectividad en el consumo de sustancias con efectos nootrópicos, específicamente ansiolíticos, entre ellas, adaptógenos provenientes de especies vegetales, fúngicas y microbiológicas. Tratamientos Fito terapéuticos y farmacológicos en general, que en el caso de los trastornos de ansiedad deben ser recomendados y consumidos bajo prescripción y supervisión de especialistas. (Panossian & Wikman 2010)

En la serie de vídeos sobre Biophilia, que puedes consultar en YouTube y facebook, te compartí algunos datos sobre los beneficios psicológicos del contacto con entornos naturales bajo condiciones específicas, y las interacciones con diferentes especies de flora y fauna, principalmente durante intervenciones terapéuticas estructuradas para atender trastornos como ansiedad secundaria. 

Si tu o personas cercanas a ti experimentan algunos de los síntomas descritos, es importante que acudan a consulta médica para descartar enfermedades con sintomatología similar, y que consulten a alguna especialista en salud mental para prevenir el incremento de su gravedad. Puedes aprovechar el contenido de este vídeo para iniciar una conversación sobre el tema con alguien de confianza, o acudir directamente a los centros de atención.

Si tienes alguna aportación sobre el tema me gustaría mucho leerte en la sección de comentarios; también puedes comunicarte en privado escribiendo a la dirección de correo electrónico a.psicopsic@gmail.com, o dejar mensaje en cualquiera de las redes sociales del canal.

Si llegaste hasta aquí gracias. Que estés disfrutando las celebraciones de invierno, y si te causan ansiedad, te deseo mucho valor para iniciar un proceso terapéutico.

REFERENCIAS

• Asociación Americana de Psiquiatría (2014) Guía de consulta de los criterios de diagnóstico del DSM-5. Estados Unidos. American Psychiatric Publishing.
• American Psychological Association (2020). What’s the difference between stress and anxiety? Psychology topics stress. Consultado en noviembre del 2022 en: http://www.apa.org/topics/stress/anxiety-difference
• American Psychological Association (2022) Society of clinical psychology division 12 of the APA. Consultado el 2022 en https://div12.org/
• Díaz, Ileana; De la iglesia Guadalupe (2019) Ansiedad, revisión y delimitación conceptual. Summa Psicológica UST. Vol. 16, Nº 1, 42 - 50 doi:10.18774/0719-448x.2019.16.1.393
• Dueñas Amaya, L. J. (2019). Factores de predisposición genéticos y epigenéticos de los trastornos de ansiedad. Revista Iberoamericana De Psicología, 12(2), 61–68. https://doi.org/10.33881/2027-1786.rip.12206
• Miquel, Rafael; Tortella Feliú (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría No. (110), pp. 62-69. Consultado en noviembre del 2022 en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4803018
• Rachman, S. (2012) Health anxiety reports: A cognitive construal. Behaviour research and therapy. Vol. 50 pp. 502-512 https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.05.001
• Nummenmaa, Lauri; Glerean Enrico; Hari, Riitta (2013) Bodily maps of emotion.PNAS 111 (2) 646-651. https://doi.org/10.1073/pnas.1321664111
• Schmidt, V., Firpo, L., Vion, D., Oliván, M. E. D. C., Casella, L., Cuenya, L., Blum, G. D., & Pedrón, V. (2010). Modelo Psicobiológico de Personalidad de Eysenck: una historia proyectada hacia el futuro. Revista Internacional De Psicología, 11(02), 1–21. https://doi.org/10.33670/18181023.v11i02.63
• YouTube (2021) 1x3 El insight del Dr. Stephen Porges. La teoría Polivagal: la evolución de la interacción social. Canal Neurosapiens. Consultada en noviembre del 2022 en https://youtu.be/08DaWrC2eLs
• YouTube (2021) Dra. Carmen Sandi: Brain mitochondria and metabolism con the links between stress, anxiety and motivation. Canal Instituto de neurobiología de la UNAM https://youtu.be/Bm-7iky91rA
• Cepeda-Vidal, Violeta; Mondragón-Portocarrero, Alicia; Lamas, Alexandre; Manuel Miranda, José; Cepeda, Alberto. «Empleo de prebióticos y probióticos en el manejo de la ansiedad». Farmacéuticos Comunitarios, 2019, Vol. 11, Núm. 2, p. 30-40, https://raco.cat/index.php/FC/article/view/358992.
• Organización Mundial de la Salud (2022) Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-11. Consultada en: https://icd.who.int/browse11/l-m/es
• Panossian, Alexander; Wikman, Georg (2010) Effects of the adaptogen on the central nervous system and the molecular mechanisms associated with their stress protective activity. Pharmaceuticals (Basel) 3(1) pp. 188 - 224 DOI:10.3390/ph3010188